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Nota: impactos de un eventual colapso de las isapres en los beneficiarios del sector salud

Nota: impactos de un eventual colapso de las isapres en los beneficiarios del sector salud

Autor: Carlos Pastén, presidente Comisión Salud

Uno de los temas más relevantes durante el año está relacionado con la continuidad del sistema de las isapres, a raíz del fallo de la Corte Suprema de fecha 30 de noviembre de 2022 que dictaminó que todas las isapres deben ocupar una tabla de factores única (Circular N°343 del año 2019) y que ésta se debió aplicar a todos los planes a partir de la fecha de la circular y no sólo a los nuevos contratos, como había sido realizado. Esto se traduce en que las isapres deben devolver los cobros realizados por encima de lo que resulte de la aplicación de dicha tabla a todos los planes de salud contratados en este sistema.

Con el objeto de revisar los impactos de un eventual colapso del sistema de isapres, la Comisión Salud del Colegio de Ingenieros A.G. organizó un seminario con la participación de destacados expertos del área encabezados por Cesar Cárcamo (CC), presidente del Departamento de Medicina Privada del Colegio Médico A.G.; Manuel Inostroza (MI), ex-Superintendente de Salud, docente de la Universidad Andrés Bello; Ricardo Bitrán (RB), consultor experto en salud, Bitran y Asociados y Gonzalo Simón (GS), presidente de la Asociación de ISAPRES.

El evento comenzó con la bienvenida del presidente del Colegio de Ingenieros, Hernán de Solminihac, y luego el presidente de la Comisión de Salud, Carlos Pastén, realizó una breve presentación para contextualizar la reunión (Ver esquema)

La dinámica del problema comienza con el efecto de dos factores del entorno del sector salud: primero, el político, dada la definición del programa de gobierno en orden a que exista un seguro estatal único, y, segundo, el legal, con el fallo de la Corte Suprema de 2020, cuya incidencia según MINSAL es del orden de 1.400 millones de dólares que las ISAPRES deberían devolver a los beneficiarios, lo que puede llevar al colapso del sistema, afectando negativamente a los prestadores institucionales e individuales (principalmente médicos), con los que las ISAPRES tienen deudas de unos 570 mil millones de pesos. Esto se traduciría en la quiebra de algunos prestadores o en la necesidad de reducir su tamaño. Además, lo anterior tiene impacto en los proveedores (equipos médicos, fármacos, servicios y otros) y en el personal que trabaja en el área, existiendo diversas estimaciones del número de empleos afectados. Como último eslabón de la cadena están los beneficiarios del sistema.

La situación de incertidumbre frente a lo que el gobierno propondrá para el sistema ISAPRE, y sus eventuales, efectos genera dudas en las personas tales como: ¿Existirá un traspaso masivo al seguro FONASA? ¿Se perderá la capacidad elección? ¿Cómo continuar los tratamientos de pacientes crónicos, con enfermedades de alto costo o GES? ¿Los seguros complementarios aceptarán a pacientes con preexistencias o adultos mayores? ¿Cómo se verá afectada la oportunidad de atención? ¿Cómo afectará a los pacientes de FONASA el traspaso de los beneficiarios de ISAPRES en los tiempos de atención en un sistema de por sí ya congestionado?, etc. Entre los expositores existió unanimidad en cuanto a los impactos negativos que significaría el colapso del sistema ISAPRE o la quiebra de alguna de ellas, además de la poca factibilidad de las soluciones propuestas, como reforzar el FONASA creando una categoría de FONASA libre elección más un seguro. A continuación, se comentan algunos de los puntos tocados por los expertos.

- Las personas afectadas directamente por un colapso del sistema ISAPRE son aproximadamente 3.000.000 de beneficiarios.

- Todos los expositores resaltaron la importancia del sector privado, tanto en los seguros (ISAPRES), como en los prestadores, principalmente para las prestaciones más complejas. En él se realiza el 40% de las prestaciones médicas (de un total de 400 millones), 52,5% de las consultas médicas, el 30% de las cirugías y el 38,6% de los exámenes diagnósticos. En cuanto a los médicos especialistas, de un universo de 29.782, el 60,80% está en el sector privado (CC). La mayoría de las atenciones de alta complejidad las otorga el sector privado y se estima que el 60% de los ingresos de estos prestadores provienen de beneficiarios de ISAPRES (CC, GS).

- Existe incertidumbre sobre los efectos que una quiebra de las ISAPRES tendría sobre el sistema de prestadores (por ejemplo, si las garantías podrán cubrir las deudas con ellos), si FONASA podrá reemplazar a las ISAPRE creando una categoría especial y si FONASA fijará los precios de compra.

- Una caída en el número de prestadores y/o un ajuste de estos para equilibrar una disminución de ingresos afectaría al personal. En el sector privado trabajan del orden de 327.000 personas. Simulaciones realizadas por la Universidad Andrés Bello indican que la pérdida de empleos seria entre 12 a 33%. No hay certeza que sean absorbidas por el sector estatal.

- Un colapso del sistema ISAPRE implicaría la extinción de los contratos de salud y no existe facultad legal de FONASA u otra institución pública que permita dar continuidad a los beneficios que hoy tienen los casi 3 millones de beneficiarios.

- Del orden de 1.250.000 personas tienen alguna preexistencia y hay entre un 10% y un 15% que están sufriendo alguna enfermedad, hospitalizados en la UTI, con tratamientos catastróficos de alto costo, pacientes GES, entre otros, que se quedarán sin cobertura si cae el sistema ya que el FONASA no podría mantenerlos.

- Según información del MINSAL, a octubre 2022 en el sistema estatal hay 1,8 millones de personas esperando para acceder a evaluación por especialista (promedio 455 días), más de 290.000 para cirugía (promedio 584 días) y casi 65.000 llevan esperando más de 3 años su cirugía. En consecuencia. el traspaso de afiliados de ISAPRE al sistema estatal significa un incremento en sus tiempos de atención y también un impacto en los beneficiarios del FONASA.

- La incertidumbre respecto a lo que puede suceder, también se extiende a los costos de los seguros complementarios y si estos podrán ser regulados por la Superintendencia de Salud o seguirán siendo regulados por la CMF, si podrán aceptar preexistencias, ajustar precios según siniestralidad o poner término a los contratos.

- Dada las cifras de preexistencia, considerando los montos de los copagos del sistema ISAPRE, (del orden del 30% de la facturación en hospitalización) y que los montos que cubre FONASA son significativamente menores, esto se traduciría en un incremento en los montos de las primas de los seguros complementarios.

- De acuerdo con los datos, la brecha de gasto por beneficiario entre FONASA e ISAPRES se ha ido reduciendo hasta casi igualarse. Por otro lado, FONASA presenta incumplimiento en garantías GES y listas de espera que las ISAPRES no tienen y, según encuestas, los afiliados a ISAPRES tienen mayor nivel de satisfacción con el servicio que los de FONASA. En estas condiciones cabe preguntarse si eliminar las ISAPRES es una buena política pública.

Algunas conclusiones

- Los 3 millones de beneficiarios de las ISAPRES requieren respuestas, sobre todo los pacientes que están en procesos médicos. Para los beneficiarios de FONASA también es compleja esta incertidumbre. La crisis sanitaria puede ser evitada, depende del gobierno. Hay conciencia que se requiere reformar el sistema de financiamiento de la salud, tanto ISAPRE como FONASA.

- Las posibilidades políticas de una solución pasan por aclarar la posición del Gobierno. Algunas autoridades consideran que el fallo de la Corte Suprema es una oportunidad política para hacer la reforma que estaba en el programa de gobierno del Presidente Boric, que significa eliminar las ISAPRES y transformarlas en seguros complementarios.

- Transformar a FONASA en la única entidad de la seguridad social en salud y único comprador no es coherente con el objetivo de lograr que Chile tenga un sistema donde todos los beneficiarios puedan acceder a atención oportuna, de buena calidad y bajo condiciones de equidad.

- Una solución alternativa, para mejorar la equidad en salud y la transparencia, es un sistema con: un plan común para todos en FONASA e ISAPRES o Plan de Seguridad Social (PSS); cobertura mínima que incluya GES, modalidad libre elección, Ley Urgencia, examen de medicina preventiva y cobertura catastrófica; arancel único referencia de ISAPRE e igual para todas las ISAPRES; en provincias, colaboración público-privada, y (5) libre movilidad entre aseguradores de la seguridad social para PSS mediante un Fondo de Compensación de Riegos.

- El problema no está en el aseguramiento privado sino que en la eficiencia de compra y de producción de atenciones de salud en el sector público. Además, FONASA no tiene las competencias administrativas para funcionar como seguro universal.

- La lista de espera puede ser éticamente aceptable siempre que el tiempo de demora en la atención sea limitado y no se asocie a morbimortalidad ni a secuelas graves. Las preguntas para decidir y trabajar son: ¿Cómo proteger a los pacientes cuando el Estado no puede hacerlo?, ¿el ejercicio de qué derecho puede salvar la vida, impedir graves secuelas o discapacidad? En resumen, la libre elección debe ser consignado como un derecho a la salud.

Como se desprende de lo expuesto por los invitados, un eventual colapso del sistema ISAPRE traería múltiples problemas a todos los partícipes del sector salud. Como Comisión de Salud, compartimos las aprensiones manifestadas por los invitados, sus soluciones y planteamientos. En particular, como lo señaló el presidente de esta Comisión:

- El problema no es como evitar el colapso del sistema ISAPRE, sino cómo evitar que dicho colapso afecte a los pacientes y la población. Por ejemplo, no se debe olvidar que en salud todos somos eventualmente indigentes para cubrir las enfermedades de alto costo, por lo cual el sistema ISAPRE con sus seguros catastróficos, apoya a sus beneficiarios en estas condiciones.

- Para decidir mejor es imprescindible dejar de lado los aspectos políticos y que trabajen en conjunto los expertos en salud, tanto de gobierno como de colegios profesionales, universidades, prestadores y seguros. El Colegio de Ingenieros tiene experiencia en esta línea, habiendo desarrollado en dos oportunidades la planificación estratégica del sector con profesionales de todas las instancias señaladas y de un amplio abanico político.

- El tiempo apremia y se debe levantar la incertidumbre reinante en todos los partícipes del sector, para lograr mejorar la salud de todas las personas, eliminar las inequidades existentes, aprovechar la experiencia de múltiples profesionales y para trabajar en las condicionantes sociales de la demanda, campo en el que el apoyo de los ingenieros es fundamental.

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